患者さんにとって、地域の皆さんにとって、そして職員にとってよい病院を目指して
院長コラム
Vol.166 透析をやめますかと提案するのは、あり？、なし？
東京の公立福生（ふっさ）病院で、慢性腎不全で血液透析を受けていた44歳の女性が、医師から提案された透析中止を選択して死亡したという報道が話題になっています。これに対して、「医師が死の提示をすることは日本透析学会のガイドラインに反する」、「患者に中止の判断を迫るのは酷であり、道徳的に問題がある」、「医学本来の目的に反し、自殺幇助に近い」など、病院側に批判的な意見が多く見られる一方で、患者の自己決定権を尊重する立場からは問題なしとする意見もあります。
腎臓が機能しなくなったときに生命を維持するためには、①腎移植・②腹膜透析・③血液透析のいずれかが必要になりますが、①はドナー不足、②は手技が煩雑で管理に手間がかかるため、我が国では圧倒的に血液透析が行われています。血液透析を行う際には、短時間に血液をたくさん抜いて浄化した後に再び身体に戻すため、手の動脈と静脈をつなぐ内シャントという回路を作ることが多いのですが、これが詰まった場合などには、一時的に首や太ももの太い静脈に入れたカテーテルを用います。今回の患者は、内シャントが閉塞し、この病院に紹介された際に、透析中止という選択肢も提示されたようです。この病院では、過去５年くらいの間にこの患者さんを含めて４人の血液透析を中止し死亡していることからも、一時の思いつきではなく既定の方針なのでしょう。
患者に透析を始めるかどうかは、年齢や全身状態を考慮した上で決めます。透析をしても末期癌などで生命を長期に維持できない場合や、透析に耐えられる体力がない場合は導入できません。実際には、寝たきりに近い超高齢者には積極的に勧めないことが多いと思いますが、要望されると拒否できません。いったんしないと決めても、患者の気持ちが変われば行うことは可能です。同時期にこの病院では透析を導入せずに死亡した患者が17人いるという事実だけでこの病院を責めることはできません。
では、透析を中止する場合はどうでしょうか。この患者は、透析を続けることが苦しいと訴えたそうです。透析には肉体的・精神的にかなりの苦痛を伴うことがあります。透析中止が死を意味するということを理解した患者が、それを選択する権利はあると思います。この病院でも、十分説明した上で、文書に署名され、その決定を撤回できることも説明しているようです。私は、これを医の倫理に反するというのは筋違いだと思います。学会のガイドラインには当てはまりませんが、ガイドラインは時代とともに変わるものであり、すべての患者に無条件に当てはめなければならないものではありません。
ただ、この患者には精神疾患の既往があることや、家族が急病になり話し合いが十分にできなかったことを考えると、進め方が拙速だった可能性があります。また、苦しくなった患者が透析の再開を考えたときに、透析をしてほしいのか、苦痛を取ってほしいのかという二者択一を迫り、後者を選択した患者に鎮静剤を投与したことが死に至る直接の原因である可能性は問題視すべきかなという気がします。この状況で透析の中止という選択肢は、私なら提示できないだろうと思います。
今回のことは全くの誤りではないものの、少し慎重さに欠けたというのが私の感想です。その後の議論を聞いていると、過剰な医療が行われている一方で、自己決定権尊重やインフォームド・コンセントが、選択を患者に丸投げする道具になっているような気がします。医療現場に「理」が必要なのは言うまでもありませんが、「情」のない医療現場は殺伐としているのではないでしょうか。
院長 笹壁弘嗣
平成31年４月１日
・過去に新庄朝日等に掲載されたコラムがご覧いただけます。